‘100만원짜리를 20만원’ 유혹에 그만…보험금 빼먹기, 나는 괜찮은 건가요? [어쩌다 세상이]

“병원 권유로 치료·보험사기인 줄 몰랐다” 주장해도 모두 사기죄…형사처벌도

주장해도 모두 사기죄…형사처벌도 최근 정형외과 병원장이 ‘진료일 쪼개기’라는 수법으로 보험금 수억원을 편취하고 수백명의 환자와 함께 입건됐다는 소식이 뉴스를 통해 전해졌습니다.실손보험은 환자가 병원에서 받은 모든 처치에 대해 보험금을 지급하지 않습니다. 국민건강보험법에 따라 요양급여 지급대상인 급여항목 중 본인부담액과 요양급여 지급대상이 아닌 비급여항목 처치 중 발생한 의료비에 대해 보상을 합니다.보통 보험사기 관련 문제가 있는 병원은 실제로는 실손보험 적용이 되지 않거나 보험금이 지급되기 어려운 치료를 해놓고 병원기록을 실손보험 적용이 되는 치료를 한 것처럼 꾸밉니다. 그리고 환자에게 이런 서류를 발급해 줍니다.보험시기마다 조금 차이가 있긴 하지만 실손보험 중 질병 또는 상해로 통원치료를 받았을 때 하루 최대 보험금 지급 한도는 보통 20만원입니다. 한도가 20만원이다보니 일부 병원은 최대한 많은 실손보험 적용을 받기 위해 비급여치료에 대한 가격을 20만원으로 설정하기도 합니다.

이런 상황에서 병원은 실제로는 100만원짜리 치료를 해놓고 20만원짜리 치료를 5번 받은 것으로 기록을 거짓으로 꾸밉니다. 환자는 병원이 발급해 준 의무기록과 20만원짜리 영수증을 가지고 보험금을 나눠서 청구해 100만원을 모두 지급받습니다. 이것이 바로 쪼개기 수법입니다. 병원과 환자가 서로 공모해 보험사기 행각을 벌인 것으로 양쪽 모두 처벌을 받습니다. 이같은 혐의로 조사를 받게 된 경우 혐의를 인정하고 지급받은 보험금을 반환한다면 실제 형사재판까지 가지 않고 검사로부터 기소유예 처분을 받거나 법원의 약식명령에 따라 벌금을 납부하는 것으로 사건이 끝날 수도 있습니다.

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