美, 환자별 주치의 정해 과잉 의료비 통제

네덜란드, 보험사·병원 협약약제·의료비 지출 큰 틀 마련韓, 협약 허용 안돼 통제 못해

韓, 협약 허용 안돼 통제 못해 국내 보험사들은 실손의료보험과 관련해 의료공급자와 어떤 협약도 맺을 수 없어 과잉진료비 등을 통제할 수단을 사실상 갖고 있지 않고 이에 따라 의료시장의 왜곡을 초래할 수 있다는 지적이 나온다. 이에 비해 유럽과 미국 등에서는 보험사와 병원 간 협약·감시 구조를 통해 불필요한 보험금 누수를 차단하고 의료시장 왜곡 가능성도 줄이고 있다.

보험사가 주도하는 HMO에서는 보험계약자별로 주치의를 정하고, 주치의를 거치지 않는 경우 보험금을 지급하지 않는다. 주치의들은 불필요한 의료를 최소화하고 보험금 지급의 대상이 되는 의료행위를 엄격히 관리한다. 1970년대 도입된 이 시스템은 한동안 의료 질 저하 등에 따른 보험계약자들의 반발과 보험·의료업계 간 문화 차이 등으로 어려움을 겪었다. 하지만 2000년대 들어 HMO가 병원 등 의료공급자 네트워크를 통제하면서 다른 경쟁 모델에 비해 비용을 크게 낮췄다.

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